Atrijalna fibrilacija – uzroci, simptomi i savremeno lečenje

Atrijalna fibrilacija je najčešći poremećaj srčanog ritma na svetu. Pogađa preko 37 miliona ljudi globalno, a taj broj neprestano raste kako populacija stari. U Srbiji, procenjuje se da oko 2% odraslog stanovništva živi sa ovom aritmijom – mnogi od njih toga nisu ni svesni.

Ono što atrijalnu fibrilaciju čini posebno podmukla je činjenica da može godinama postojati bez ikakvih simptoma, a onda se prvi put manifestovati kroz moždani udar. Upravo zato je razumevanje ovog stanja ključno – ne samo za one koji već imaju dijagnozu, već i za sve koji spadaju u rizičnu grupu.

Šta je atrijalna fibrilacija?

Da bismo razumeli šta se dešava kod atrijalne fibrilacije, moramo prvo razumeti kako zdravo srce radi.

Srce ima četiri šupljine – dve gornje (pretkomore ili atrijumi) i dve donje (komore). U desnoj pretkomori nalazi se sinusni čvor, prirodni pejsmejker srca. On generiše električne impulse koji putuju kroz pretkomore, zatim prolaze kroz AV čvor (koji ih malo usporava), i konačno stižu do komora. Ovaj koordinisan sistem omogućava da se srce kontrahuje ritmično, obično 60-100 puta u minuti kod zdravih odraslih osoba.

Kod atrijalne fibrilacije, ovaj elegantni sistem potpuno se raspada. Umesto jednog izvora električnih impulsa, u pretkomorama nastaje haos – stotine nekontrolisanih signala koji se šire u svim pravcima. Pretkomore prestaju da se pravilno kontrahuju i počinju da „trepeću“ brzinom od 300 do 600 puta u minuti. AV čvor pokušava da filtrira ovu bujicu signala, ali mnogi ipak prolaze, pa komore počinju da rade nepravilno i često prebrzo.

Rezultat? Srce gubi svoju efikasnost kao pumpa. Krv se ne izbacuje kako treba, može da zastaje u pretkomorama, a pacijent oseća lupanje, umor ili nedostatak daha. Ili ne oseća ništa – što je možda i najgori scenario.

Tipovi atrijalne fibrilacije

Nije svaka atrijalna fibrilacija ista. Lekari je klasifikuju prema trajanju i odgovoru na lečenje, što direktno utiče na izbor terapije.

Paroksizmalna atrijalna fibrilacija dolazi i odlazi. Epizode nastaju iznenada, traju od nekoliko minuta do nekoliko sati (retko duže od nedelju dana), pa spontano prestaju. Srce se samo vraća u normalan ritam. Neki pacijenti imaju jednu epizodu godišnje, drugi ih imaju svakodnevno.

Perzistentna atrijalna fibrilacija ne prestaje sama od sebe. Kada jednom počne, traje dok lekar ne interveniše – bilo lekovima, bilo električnim šokom (kardioverzijom). Po definiciji, traje duže od 7 dana.

Dugotrajno perzistentna je ona koja traje neprekidno duže od godinu dana. Lečenje postaje izazovnije, ali nije nemoguće.

Permanentna atrijalna fibrilacija predstavlja stanje kod kojeg su i lekar i pacijent prihvatili da se normalan ritam ne može (ili ne treba) uspostaviti. Fokus lečenja pomera se na kontrolu brzine srca i prevenciju komplikacija.

Važno je znati: tip AF nije nužno stalan. Paroksizmalna može vremenom preći u perzistentnu, a perzistentna u permanentnu – posebno ako se ne leči adekvatno.

Simptomi atrijalne fibrilacije

Simptomi atrijalne fibrilacije variraju enormno od osobe do osobe. Neki pacijenti imaju dramatične tegobe koje ih dovode na hitnu pomoć, dok drugi žive godinama bez ikakve naznake problema.

Najčešće tegobe uključuju:

• Palpitacije – osećaj lupanja, preskakanja, treperenja ili „prevrtanja“ srca u grudima
• Umor koji se ne popravlja odmorom
• Kratkoća daha, posebno pri naporu
• Vrtoglavica ili ošamućenost
• Smanjena tolerancija na fizičku aktivnost
• Bol ili nelagodnost u grudima
• Anksioznost ili osećaj nadolazeće propasti

Ono što zbunjuje mnoge pacijente je nepredvidivost simptoma. Ista osoba može jednu epizodu AF proživeti sa jakim palpitacijama i strahom, a drugu uopšte ne primetiti. Neki primećuju da su simptomi gori kada su umorni, pod stresom ili nakon alkohola.

Posebno opasan je takozvani „tihi“ AF – atrijalna fibrilacija bez simptoma. Procenjuje se da čak 20-30% pacijenata nema nikakve tegobe. Njihov AF otkriva se slučajno, tokom rutinskog pregleda, ili – nažalost – tek kada dođe do moždanog udara.

Uzroci atrijalne fibrilacije:

Zašto srce uopšte „odluči“ da počne da radi haotično? Uzroci su raznoliki, a često se kombinuje više faktora.

Srčana oboljenja su daleko najčešći krivac. Koronarna bolest, bolesti srčanih zalistaka (posebno mitralne valvule), srčana insuficijencija, prethodni infarkt – sve ovo menja strukturu srca na način koji pogoduje nastanku aritmije. Visok krvni pritisak, iako tehnički nije bolest srca, vremenom dovodi do zadebljanja srčanog mišića i stvara plodno tlo za AF.

Štitasta žlezda igra iznenađujuće veliku ulogu. Hipertireoza (povećana funkcija) bukvalno ubrzava sve u telu, uključujući srce, i može pokrenuti AF. Dobra vest je da lečenje štitaste žlezde često dovodi do povlačenja aritmije.

Apneja u snu – poremećaj kod kojeg osoba prestaje da diše tokom sna – drastično povećava rizik. Ponavljani padovi kiseonika stresiraju srce i podstiču električni haos u pretkomorama. Čak 80% pacijenata koji idu na ablaciju AF ima nedijagnostikovanu apneju.

Životne navike mogu biti okidač kod predisponiranih osoba:

• Prekomerno pijenje alkohola (postoji čak i termin „holiday heart syndrome“ – atrijalna fibrilacija koji se javlja nakon vikenda provedenog u pijenju)
• Kofein kod osetljivih pojedinaca
• Nedovoljno sna
• Ekstremni fizički napor ili, paradoksalno, potpuna neaktivnost
• Akutne infekcije, operacije, dehidratacija

Kod nekih pacijenata, posebno mlađih, ne može se identifikovati jasan uzrok. To se naziva „izolovani“ ili „lone“ AF.

Faktori rizika

Ko je u opasnosti da razvije atrijalnu fibrilaciju? Evo pregleda najvažnijih faktora:

Ono što ova tabela jasno pokazuje: većina faktora rizika može se kontrolisati. To je osnov prevencije o kojoj ćemo detaljnije govoriti.

Komplikacije atrijalne fibrilacije

Atrijalna fibrilacija sama po sebi retko je neposredno opasna po život. Problem su komplikacije koje može izazvati ako se ne leči pravilno.

Moždani udar je daleko najozbiljnija komplikacija. Mehanizam je sledeći: kada se pretkomore ne kontrahuju kako treba, krv u njima zastaje. Stajaća krv ima tendenciju da se zgruša. Ako se ugrušak formira (najčešće u takozvanoj aurikuli leve pretkomore), može se odvojiti i otputovati krvotokom. Kada stigne do mozga i blokira arteriju – nastaje moždani udar.

Brojke su zastrašujuće. Osobe sa AF imaju 5 puta veći rizik od moždanog udara u poređenju sa opštom populacijom. Moždani udari izazvani AF obično su teži, sa većom stopom invaliditeta i smrtnosti. Procenjuje se da je svaki četvrti do peti moždani udar posle 40. godine direktno izazvan atrijalnom fibrilacijom.

Srčana insuficijencija može nastati ako srce dugo radi prebrzo i nepravilno. Srčani mišić se jednostavno istroši. Ova veza je dvosmerna – srčana insuficijencija povećava rizik od AF, a atrijalna fibrilacija pogoršava srčanu insuficijenciju.

Novija istraživanja povezuju AF i sa kognitivnim opadanjem i demencijom, verovatno zbog hroničnog smanjenog protoka krvi kroz mozak i „tihih“ mikroembolija.

Dijagnostika atrijalne fibrilacije

Postavljanje dijagnoze AF zahteva da se aritmija „uhvati“ na snimku. Nekada je to jednostavno, nekada pravi detektivski posao.

Elektrokardiogram (EKG) je osnovni alat. Jednostavan, bezbolan test koji traje nekoliko minuta može odmah pokazati karakterističan obrazac AF – odsustvo P talasa (koji normalno predstavljaju kontrakciju pretkomora) i potpuno nepravilan ritam komora. Problem je što standard EKG snima samo 10-30 sekundi. Ako pacijent u tom trenutku nije u AF, nalaz će biti uredan.

Tu na scenu stupa Holter monitoring. Pacijent nosi mali prenosivi uređaj 24-48 sati (ili duže) koji kontinuirano snima EKG. Ovo značajno povećava šanse da se uhvati paroksizmalna AF. Noviji EKG flasteri mogu se nositi i do 14 dana, što dodatno poboljšava detekciju.

Za one kod kojih se sumnja na veoma retke epizode, postoje implantabilni loop rekorderi – sićušni uređaji koji se hirurški postavljaju pod kožu i mogu snimati srčani ritam godinama.

Ehokardiografija (ultrazvuk srca) ne dijagnostikuje AF direktno, ali je ključna za procenu posledica i uzroka. Pokazuje da li su pretkomore uvećane, kako funkcioniše srčani mišić, ima li problema sa zaliscima. Transezofagealna ehokardiografija (TEE), gde se sonda uvodi kroz jednjak, može otkriti ugruške u srcu pre kardioverzije.

Pametni satovi i fitness narukvice sve češće prvi otkrivaju nepravilnosti ritma. Ovi uređaji mogu biti korisni za screening, ali dijagnoza uvek mora biti potvrđena medicinskim EKG-om.

Lečenje atrijalne fibrilacije

Lečenje atrijalne fibrilacije ima tri stuba: prevenciju moždanog udara, kontrolu srčane frekvencije i kontrolu ritma. Pristup se individualizuje za svakog pacijenta.

Prevencija moždanog udara

Za većinu pacijenata sa AF, antikoagulantna terapija („razređivači krvi“) je obavezna. Lekari koriste CHA₂DS₂-VASc skor da procene rizik – boduju se godine, pol, hipertenzija, dijabetes, prethodni moždani udar, vaskularne bolesti i srčana insuficijencija. Što je skor viši, antikoagulacija je neophodnija.

Tradicionalni lek je varfarin, koji se koristi decenijama i smanjuje rizik od moždanog udara za oko 65%. Zahteva redovne kontrole krvi (INR) i ima brojne interakcije sa hranom i lekovima.

Noviji oralni antikoagulansi (NOAK) – dabigatran, rivaroksaban, apiksaban, edoksaban – revolucionisali su lečenje. Ne zahtevaju redovno praćenje, imaju manje interakcija i kod većine pacijenata su jednako efikasni ili efikasniji od varfarina, uz manji rizik od krvarenja u mozak.

Kontrola frekvencije vs. kontrola ritma

Dve su osnovne strategije:

Kontrola frekvencije prihvata da će pacijent ostati u AF, ali se lekovima usporava rad srca na prihvatljiv nivo (obično ispod 110/min u mirovanju). Koriste se beta-blokatori, blokatori kalcijumskih kanala ili digoksin. Ova strategija je jednostavnija i kod starijih pacijenata sa malo simptoma može biti sasvim adekvatna.

Kontrola ritma pokušava da vrati i održi normalan sinusni ritam. To se postiže:

• Lekovima (antiaritmici poput flekainida, propafenona, amiodarona)
• Električnom kardioverzijom (kontrolisani elektrošok)
• Kateterskom ablacijom

Kateterska ablacija

Ablacija je postala jedna od najvažnijih terapijskih opcija, posebno za mlađe pacijente sa simptomatskim AF koji ne reaguju dobro na lekove.

Procedura se izvodi tako što se tanki kateteri uvode kroz krvni sud u preponi i vode do srca. Korištenjem toplote (radiofrekventna ablacija), hlađenja (krioablacija) ili novije tehnologije pulsnog polja (PFA), lekar stvara ožiljke koji blokiraju abnormalne električne signale. Najčešći cilj je izolacija plućnih vena, odakle potiče većina problematičnih impulsa.

Uspešnost prve procedure kod paroksizmalnog AF iznosi 60-70%. Kod perzistentnog AF rezultati su nešto skromniji. Neki pacijenti zahtevaju ponovljenu ablaciju. Nakon uspešne procedure, mnogi mogu prestati ili smanjiti antiaritmijsku terapiju, mada antikoagulacija često mora da se nastavi.

Druge opcije

Za pacijente koji ne mogu da uzimaju antikoagulante, postoji mogućnost zatvaranja aurikule leve pretkomore uređajima poput Watchmana. Budući da se većina ugrušaka formira upravo u aurikuli, njeno zatvaranje značajno smanjuje rizik od moždanog udara.

Kod pacijenata sa nekontrolisanom frekvencijom uprkos lekovima, može se razmotriti AV nodalna ablacija sa ugradnjom pejsmejkera – radikalno rešenje koje ne leči AF, ali eliminiše simptome.

Prevencija atrijalne fibrilacije

Prevencija AF svodi se na kontrolu faktora rizika koji se mogu kontrolisati. Dobra vest je da promene životnog stila zaista funkcionišu – i to impresivno.

Gubitak težine možda ima najveći uticaj. Australijska studija pokazala je da pacijenti sa BMI preko 27 koji su izgubili 10% telesne težine imali skoro 50% manje šanse za ponavljanje AF tokom petogodišnjeg praćenja. Kada se gubitku težine doda redovna fizička aktivnost, redukcija epizoda AF doseže čak 76%.

Fizička aktivnost sama po sebi štiti srce. Preporuka je 150 minuta umerene aktivnosti nedeljno – brza šetnja, plivanje, vožnja bicikla. Zanimljivo, ekstremni sportovi izdržljivosti (maratoni, ultratrke) paradoksalno povećavaju rizik od AF, verovatno zbog strukturnih promena koje izazivaju na srcu.

Alkohol ima jasnu vezu sa atrijalna fibrilacija. Studija objavljena u New England Journal of Medicine pokazala je da osobe sa AF koje su prestale da piju imale 20% manje recidiva. Čak i „umereno“ pijenje nije bezazleno kod predisponiranih osoba.

Lečenje apneje u snu dramatično poboljšava ishode. Pacijenti sa nelečenom apnejom imaju duplo veću stopu povratka AF nakon ablacije.

Kontrola krvnog pritiska, šećera, prestanak pušenja – sve ovo doprinosi smanjenju rizika.

Život sa atrijalnom fibrilacijom

Dijagnoza AF nije presuda. Uz pravilno lečenje, ogromna većina pacijenata može voditi potpuno normalan, aktivan život.

Ključ je doslednost u uzimanju terapije. Ovo se posebno odnosi na antikoagulante – preskočena doza može značiti razliku između zdravlja i moždanog udara. Praktični saveti: koristite kutije za lekove, postavite alarme na telefonu, povežite uzimanje leka sa nekom svakodnevnom rutinom (doručak, pranje zuba).

Naučite da prepoznate svoje okidače. Vodite dnevnik: kada se javljaju epizode, šta ste radili, jeli, pili? Česti okidači uključuju:

• Alkohol (čak i mala količina kod nekih)
• Kofein
• Nedovoljno sna
• Dehidratacija
• Stres
• Obilni obroci

Fizička aktivnost je dozvoljena i poželjna kod većine pacijenata. Umerena aktivnost poboljšava opšte zdravlje i može smanjiti epizode. Konsultujte lekara o preporučenom nivou intenziteta.

Putovanja su moguća uz planiranje. Ponesite dovoljno lekova (u ručnom prtljagu!), nosite medicinsku dokumentaciju, proverite da li putničko osiguranje pokriva postojeća stanja.

Ne zanemarujte psihološki aspekt. Život sa hroničnim srčanim stanjem može izazvati anksioznost i depresiju. Razgovarajte sa porodicom, prijateljima, potražite grupu podrške ili profesionalnu pomoć ako je potrebno.

Kada se obratiti lekaru

HITNO – pozovite 194 odmah ako imate:

• Simptome moždanog udara (zapamtite BRZO: lice, ruka, zbunjen govor, odmah zovi)
• Jak bol ili stezanje u grudima
• Tešku kratkoću daha
• Gubitak svesti

Zakažite pregled u narednim danima ako primećujete:

• Učestalije palpitacije nego obično
• Umor koji ne prolazi
• Oticanje nogu
• Novonastalu kratkoću daha pri uobičajenim aktivnostima
• Bilo kakve nuspojave lekova

Redovne kontrole ne preskačite čak i kada se osećate odlično. Lekar prati efikasnost terapije, prilagođava doze, procenjuje da li je potrebna promena strategije. Laboratorijske analize (posebno funkcija bubrega kod NOAK, INR kod varfarina) su obavezni deo praćenja.

Atrijalna fibrilacija jeste ozbiljno stanje, ali je daleko od beznadežnog. Savremena medicina nudi čitav arsenal opcija – od lekova do sofisticiranih ablacionih procedura. Uz pravilno lečenje, kontrolu faktora rizika i partnerski odnos sa lekarskim timom, većina pacijenata može živeti dug i kvalitetan život.

Ukoliko prepoznaš svoje simptome preporučujem ti da pogledaš i članke na temu: Šta je Holter EKG?
Ako si završio sa terapijom, korisno bi bilo da znaš da nakon atrijalne fibrilacije moraš da razumeš kako funkcioniše Koronarografija

Zanimljivosti o atrijalnoj fibrilaciji

• Nije uvek praćena ubrzanim pulsom. Mnogi misle da atrijalna fibrilacija znači „uvek 150 otkucaja“. Ponekad je puls normalan ili čak spor, ali i dalje nepravilan.
• Može trajati minut ili godinama. Postoje kratke, prolazne epizode (paroksizmalna AF), ali i trajne forme. I kratke epizode mogu nositi rizik, zato se prate.
• Pametni sat može pomoći ali ne postavlja dijagnozu Uređaji mogu „posumnjati“ na aritmiju. Potvrdu uvek daje EKG i lekar.
• Spavanje i disanje imaju veliku ulogu. Apneja u snu značajno povećava verovatnoću AF. Kada se leči apneja u snu i aritmija je kontrolisana.
• Alkohol je čest okidač. Čak i „vikend alkohol“ kod nekih mogu pokrenuti epizodu AF.
• Ne leči se isto kod svih pacijenata. Dvoje pacijenata sa istom dijagnozom mogu dobiti potpuno različit plan lečenja, jer se leči rizik, komorbiditet (pridružena stanja) i stil života, ne samo EKG.
• Ablacija nije „poslednja šansa“ U mnogim slučajevima ona se planira relativno rano, kada može smanjiti simptome i potrebu za lekovima.
• „Tiha“ AF je češća nego što se misli. Mnogi nemaju simptome, a rizik od moždanog udara je i dalje prisutan. Zato su kontrole važne.

Česta pitanja pacijenata

Da li se atrijalna fibrilacija može trajno izlečiti? Može se dugo držati pod kontrolom. Kod nekih se kontroliše posle ablacije.

Da li ću lekove piti zauvek? Zavisi od rizika. Antikoagulacija je često dugoročna, ali individualna.

Mogu li da se bavim fizičkom aktivnošću? Umerena aktivnost je poželjna ali se plan aktivnosti pravi sa kardiologom.

Da li kafa pogoršava stanje? Umerene količine kafe kod većine nije problem ali se nikako ne savetuje preterivanje sa kofeinom.

Šta je najvažnije da zapamtim? Ne prekidajte terapiju sami i redovno dolazite na kontrole.