Holter pritiska – 24h merenje krvnog pritiska /eKardiolog

Holter pritiska, odnosno ABPM (Ambulatory Blood Pressure Monitoring), predstavlja najsavremeniju i najpouzdaniju neinvazivnu metodu za celodnevno praćenje krvnog pritiska u prirodnim, svakodnevnim uslovima. Za razliku od pojedinačnog merenja u ambulanti, ABPM omogućava objektivnu procenu krvnog pritiska tokom čitavog dana, noći, rada, odmora, stresa i fizičke aktivnosti, kao faktor koji ima mogućnost korekcije ukupnog kardiovaskularnog rizika prema ESC smernicama.

ABPM predstavlja 24-časovno ambulantno merenje krvnog pritiska u realnim uslovima, pri čemu se procenjuju dnevne i noćne vrednosti, dipping profil, varijabilnost i reakcije na stres. Metoda ima najveću vrednost u otkrivanju maskirane i ‘white coat’ hipertenzije.

Šta je Holter pritiska i kako funkcioniše?

Holter pritiska je mali elektronski uređaj povezan sa manžetnom postavljenom oko nadlaktice. Programiran je da se automatski aktivira u pravilnim intervalima, najčešće na svakih 20–30 minuta tokom dana i 30–60 minuta tokom noći. Merenje izgleda isto kao klasično merenje pritiska: manžetna se naduva, zadrži pritisak nekoliko sekundi i zatim se isprazni.

U savremenim uređajima koristi se oscilometrijski algoritam koji meri promene pritiska u manžetni i iz njih izračunava sistolni, dijastolni i srednji arterijski pritisak (MAP). Pacijent noseći uređaj obavlja sve uobičajene aktivnosti, što čini podatke izuzetno pouzdanim.

Validacija uređaja

Savremeni ABPM aparati moraju biti validirani prema ESH International Protocol standardu, što obezbeđuje da odstupanja merenja budu u prihvatljivim granicama i omogućava upotrebu rezultata u kliničkoj proceni rizika.

Ograničenja algoritma kod aritmija

Oscilometrijska metoda može biti nepouzdana kod fibrilacije pretkomora i značajnih ventrikularnih aritmija, pri čemu se preporučuje ručna verifikacija ili kombinacija ABPM + kućno merenje.

Zašto se radi Holter pritiska?

ABPM se preporučuje kada postoji sumnja da izolovano merenje ne odražava stvarne vrednosti pritiska ili kada pritisak značajno varira tokom dana. U kliničkoj praksi koristi se kod:

• simptoma poput glavobolje, vrtoglavice, zujanja u ušima, zamaranja,
• oscilacija pritiska koje nisu jasne u ambulanti,
• maskirane hipertenzije (normalan pritisak u ordinaciji, povišen tokom dana),
• „white coat“ hipertenzije (visok pritisak samo u prisustvu lekara),
• rezistentne hipertenzije,
• procene terapijskog odgovora,
• procene hipertenzije mladih (young-onset hypertension)
• sumnje na noćnu hipertenziju (nocturnal hypertension)
• evaluacije noćnih vrednosti i dipping profila,
• identifikacije jutarnjih hipertenzivnih epizoda (morning surge)
• analize varijabilnosti krvnog pritiska, parametra koji ima prognostički značaj u okviru SCORE sistema procene rizika.

Otkrivanje maskirane (skrivene) i noćne hipertenzije smatra se jednim od najvažnijih razloga za primenu ABPM-a, jer ova stanja nose visok rizik za razvoj organskog oštećenja.

Kako izgleda pregled i kako se pripremiti?

Nije potrebna posebna priprema. Manžetna se postavlja na nadlakticu, uređaj se programira i pacijent dobija osnovna uputstva. Preporučuje se izbegavanje kupanja tokom nošenja, izbegavanje ekstremnih fizičkih napora, vođenje jednostavnog dnevnika (simptomi, aktivnosti, obroci, vreme spavanja).

Lekovi se najčešće uzimaju redovno, osim ako lekar privremeno ne prilagodi terapiju radi preciznijeg tumačenja nalaza.

Razlika ABPM u odnosu na kućno merenje

Kućno merenje daje ograničeni broj pojedinačnih vrednosti, dok ABPM registruje ritam, varijabilnost i noćne vrednosti, koje su snažni prediktori kardiovaskularnog rizika, te ove dve metode nisu zamena jedna za drugu.

Dnevni i noćni intervali merenja

Tokom dana uređaj meri češće, kako bi se registrovale fluktuacije izazvane aktivnostima, stresom ili emocionalnim opterećenjem. Tokom noći interval je ređi, što omogućava procenu nocturnal dipping profila, koji ima najveću vrednost u proceni rizika od komplikacija hipertenzije.

Nocturnal Hypertension

Noćni pritisak ≥ 120/70 mmHg uprkos normalnim dnevnim vrednostima smatra se specifičnom kategorijom visokog rizika, posebno kod dijabetičara i pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom.

Dipping, nondipping i riser profil

Noćni pad pritiska predstavlja važan prognostički faktor.

• Dipper: normalan pad pritiska ≥ 10%
• Nondipper: pad < 10%
• Riser: noćne vrednosti više nego dnevne
• Extreme dipper: pad ≥ 20%

Nondipper i riser profili povezani su sa povećanim rizikom za cerebrovaskularne i kardiovaskularne događaje.

Fenomen „morning surge“

Jutarnji porast pritiska između 5 i 9 časova predstavlja fiziološki fenomen, ali kada je izrazito naglašen, smatra se markerom povećanog kardiometaboličkog rizika. ABPM je jedina metoda koja ga pouzdano prikazuje.

Izražen morning surge posebno je značajan kod pacijenata sa metaboličkim sindromom i starijih osoba, gde je povezan sa povećanjem incidencije moždanog udara.

Šta Holter pritiska pokazuje?

ABPM registruje:

• više desetina tokom 24 h,
• prosek dnevnog, noćnog i ukupnog pritiska,
• minimalne i maksimalne vrednosti,
• dipping profil,
• varijabilnost krvnog pritiska,
• reakcije na stres, napor, obroke i san.

Uređaj prikazuje i srednji arterijski pritisak (MAP) kao prediktor vaskularnog opterećenja, kao i indeks arterijske ukočenosti (AASI).

Tabela: Referentne ABPM vrednosti prema ESC smernicama

Kako se tumači nalaz?

Nalaz se sastoji od grafikona, tabela i histogram prikaza. Za hipertenziju je dovoljan porast bilo dnevnog, noćnog ili ukupnog proseka. U slučaju sumnje na noćnu hipertenziju, noćne vrednosti imaju najveću dijagnostičku težinu.

U zavisnosti od nalaza mogu se preporučiti laboratorijske analize (elektroliti, glikemija, funkcija bubrega), ultrazvuk srca, ultrazvuk karotida, Holter EKG, test opterećenja.

ABPM je često prvi korak u određivanju terapije, korekcije terapije prema hipertenzivnom profilu i praćenju njenog efekta.

U ESC/ESH 2023 smernicama naglašeno je da noćne vrednosti imaju najveću prognostičku vrednost, naročito kod dijabetičara, nefropatija i starije populacije.

Praktične situacije tokom nošenja uređaja

Spavanje je moguće, ali pojedina noćna merenja mogu probuditi pacijenta. Ako se manžetna pomeri, potrebno ju je pažljivo vratiti u centralni položaj na nadlaktici. Uređaj ne utiče na telefon, Bluetooth ili druge uređaje.

Najčešće greške pacijenata

• ležanje na ruci na kojoj je manžetna,
• prelabavo postavljena manžetna,
• povlačenje kabla ili skidanje aparata,
• preskakanje registrovanja simptoma u dnevniku,
• naprezanje ruke tokom merenja.
• spavanje sa rukom iznad nivoa srca (ruka preko glave) što može lažno povećati vrednosti
• hvatanje i pritiskanje manžetne tokom merenja

Bezbednost i ograničenja

ABPM je potpuno bezbedan i ne emituje nikakvu energiju ka telu. Ograničenja se odnose na izrazito široke nadlaktice, aritmije koje ometaju algoritam merenja,

• gojaznost koja utiče na preciznost merenja.

I pored toga, ABPM ostaje metoda sa najvećom dijagnostičkom pouzdanošću u evaluaciji hipertenzije.

Šta Holter pritiska ne može da prikaže

ABPM ne prikazuje:

• strukturu i funkciju srca,
• stanje srčanih zalistaka,
• anatomske osobine krvnih sudova,
• učestalost aritmija.

Ove informacije se dobijaju drugim metodama (ultrazvuk, Holter EKG).

Dostupnost metode

Holter pritiska je široko dostupan u većini zdravstvenih ustanova. Pregled je pristupačan i rezultati su gotovi u roku od nekoliko dana.

Iskustvo pacijenata i primer iz prakse

Pacijenti najčešće navode da se na sam uređaj i rad manžetne naviknu u roku od prvih dva sata. Navešćemo interesantan primer iz prakse kada se na osnovu ABPM korigovala terapija i postigla adekvatna 24č regualcija krvnog pritiska. Reč je o pacijentu starosti 57 godina kod koga je unazad više godina poznata hipertezija koja je medikamentno uspešno kontrolisana. Pacijent je tokom kućnog merenja pritiska primetio da su jutarnje vrednosti krvng pritiska nešto više, 145/90mmHg, pa se iz tih razloga javio na redovnu kontrolu.  ABPM je otkrio visoke noćne vrednosti koje su ukazivale na neadekvatnu regulaciju pritska tokom noći, “non-diping” obrazac hipertenzije. Nakon korekcije večernje terapije, i urađenog kontrolnog ABPM-a potvrđena je adekvatna kontrola HTA, što smanjuje ukupni kardiovaskularni rizik pacijenta

Holter pritiska predstavlja osnovnu dijagnostičku metodu u proceni hipertenzije. Omogućava preciznu analizu dnevno-noćnog profila pritiska, identifikaciju maskirane i White Coat hipertenzije (hipertenzije belog mantila), evaluaciju terapije i procenu varijabilnosti pritiska, što je od najveće vrednosti u svakodnevnoj kliničkoj praksi.

Najčešća pitanja (FAQ)

Da li Holter pritiska boli? Ne, kratkotrajno stezanje manžetne je očekivano.

Da li mogu normalno da radim i šetam? Da, sve uobičajene aktivnosti su dozvoljene.

Da li se uređaj sme pokvasiti? Ne, kupanje nije dozvoljeno tokom nošenja.

Koliko često meri pritisak? Na svakih 20–30 minuta tokom dana i 30–60 minuta tokom noći.

Da li otkriva “maskirani” (skriveni) visoki pritisak? Da, ABPM je metoda izbora za dijagnostiku maskirane hipertenzije.